ПУВА-терапия

Во всём мире фототерапия сохраняет свои лидирующие позиции в лечении огромного количества кожных заболеваний благодаря своей высокой эффективности и безопасности, несмотря на появление новых лекарственных средств, биологических препаратов и различных методик. Фототерапия с успехом используется с 80-х гг. прошлого тысячелетия, в основе метода  заложены  природные принципы лечения. Но давность использования фототерапии отнюдь  не снижает  её привлекательность, а наоборот, с годами позволяя проанализировать все «за» и «против». В последнее время появляются новые разновидности, новые модификации данного метода, повышающие его клиническую эффективность, дающие  возможность использования у беременных и детей.

Суть методики заключается в воздействии на кожу света  определённой длины волны, с использованием фотосенсибилизатора(препарата усиливающего действие света) или  без него.
В лечении кожных заболеваний чаще всего используются УФА и УФБ спектры ультрафиолетового излучения.

Проникающая способность того или иного вида излучения через кожу человека зависит от длины волны, что важно при назначении лечения кожных болезней, когда патологический процесс локализуется в различных слоях кожи. Так, например, средневолновые лучи (УФБ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА) — сосочкового и сетчатого слоев дермы, инфракрасные лучи, проходя через эпидермис и дерму, достигают подкожно-жировой клетчатки.

Глубина проникновения ультрафиолетовых, видимых и инфракрасных лучей через кожу человека.

Существует 4 вида фототерапии кожных болезней:

1) Узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;

Спектр излучения ультрафиолетовых ламп при лечении фототерапией УФБ-лучами узкого спектра 311 нм

Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обладают максимальным терапевтическим эффектом при минимальной эритемогенности.

Есть основания полагать, что со временем УФБ-терапия 311 нм полностью заменит СФТ, т. к. ее терапевтическая эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) превосходит таковую у СФТ.По мнению некоторых авторов УФБ терапия 311 нм сравнима с ПУВА-терапией. Лечение УФБ-лучами узкого спектра 311 нм показано при псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае, почесухе, розовом лишае, уремическом и других видах зуда, хронической крапивнице, акне, остром и хроническом лихеноидном лишае, эозинофильном пустулёзном фолликулите у пациентов со СПИДом, а также при солнечной крапивнице и полиморфном солнечном дерматозе.

Важно отметить наибольшую безопасность данного вида лечения, отсутствие приёма фотосенсибилизатора  и возможность использования у детей и беременных.

2) Фотохимиотерапия (ПУВА)

Сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами.

Концепция ПУВА-терапии существует уже более 3 тысяч лет. Еще в Древнем Египте для лечения кожных болезней (в основном витилиго) применялся отвар плодов лекарственных растений (Ammi majus, Psoralea corylifolia), который вызывает повышенную чувствительность к солнечному свету.
Метод ПУВА (фотохимиотерапии) основан на сочетании воздействия УФА-спектра (длина волны 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на 365 нм) и фотосенсибилизаторов (псораленов).
Термин ПУВА слагается из начальных букв английского названия компонентов, входящих в основу этой терапии: Р-фотосенсибилизатор (псорален), UVA - длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей.
Для фотохимиотерапии применяются лампы со спектром излучения 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на длине волны 365 нм .

Лечение с применением ПУВА показано при псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае, витилиго, почесухе, лимфомах, парапсориазе, ихтиозе, бляшечной склеродермии, облысении.
ПУВА можно назначать в любой стадии псориаза, в том числе и прогрессирующей, а также при эритродермии. Важно отметить, что ПУВА является одним из методов лечения таких фотодерматозов, как солнечная крапивница, полиморфный солнечный дерматоз. Сочетанное применение УФА и фотосенсибилизаторов усиливает образование меланина в коже, что дает положительный эффект при лечении витилиго. В отличие от лечения псориаза и других кожных болезней, фотохимиотерапия витилиго проводится на эритемных дозах, длительное время и занимает от 6 до 12 месяцев.

Спектр излучения ультрафиолетовых ламп для фотохимиотерапии (ПУВА)

3) Фототерапия с применением длинноволнового ультрафиолетового облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.

Спектр излучения ультрафиолетовых ламп для УФА-1 фототерапии на длине волны 370 нм

Фототерапия УФА-1 лучами показана при атопическом дерматите (нейродермите), бляшечной склеродермии, красной волчанке. Применение ультрафиолета при лечении склеродермии и красной волчанки может вызвать недоумение, так как традиционно при данных заболеваниях инсоляция противопоказана. Однако научные достижения фотомедицины последних лет показали, что под иммуносупрессивным действием УФА-лучей 350-400 нм (селективный длинноволновый диапазон УФА-1) при данных заболеваниях проявляется терапевтический эффект.
Фототерапия УФА-1 излучением проводится высокими дозами УФА-лучей (без применения фотосенсибилизаторов) лампами с диапазоном волн 350-400 нм и максимумом эмиссии 370 нм.

4) Селективная фототерапия (СФТ)

Комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым ультрафиолетовым облучением (УФА).

Лечение селективной фототерапией показано при псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае, почесухе и других кожных болезнях.

Монотерапия с применением СФТ приводит к выраженному терапевтическому эффекту у 85-90% больных.

Механизм действия:

Ультрафиолетовое излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, идентичное для различных спектров ультрафиолета — в основном иммуносупрессивное.

Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты).

Ультрафиолетовые лучи оказывают влияние на:

  • продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием;
  • экспрессию молекул на клеточной поверхности;
  • индукцию апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания;
  • подавление патологической кератинизации, возможно, за счет репрессии генов;
  • изменение биосинтеза и метаболизма простагландинов; 
  • усиление проницаемости клеточных мембран и выхода протеолитических ферментов, разрушающих клетки; 
  • увеличение продукции свободных радикалов или синглетного кислорода;
  • иммуномодулирующий эффект связан с нормализацией клеточного звена иммунитета;
  • воздействие на иммунокомпетентные клетки непосредственно в коже.

Ультрафиолетовые лучи поглощаются внутриклеточными хромофорами (в данном случае - это ДНК, расположенная в клеточном ядре). Абсорбция ультрафиолета нуклеотидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров. В настоящий момент неизвестно, как именно фотопродукты ДНК влияют на деление и созревание клеток. Однако УФ подавляет синтез ДНК, к примеру, избыточную продукцию ДНК в псориатических эпидермоцитах.
Как эпидермальные кератиноциты, так и лимфоциты кожи, могут являться мишенью для УФ-лучей. Иммуносупрессия, изменение экспрессии цитокинов и клеточного цикла - все эти факторы могут играть важную роль в объяснении терапевтического эффекта ультрафиолетового излучения.

Значительное влияние оказывает нервная система на течение кожных болезней.

В последнее время были проведены методологически корректные клинические исследования эффективности фототерапии у больных с депрессиями, в рамках которых были специально исключены из числа участников исследования больные с любой степенью сезонности депрессий. При этом было убедительно показано, что фототерапия эффективна и у больных с несезонными депрессиями и биполярным аффективным расстройством.

Противопоказания

1. Заболевания, связанные с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению:

  • пигментная ксеродерма
  • альбинизм
  • красная волчанка
  • синдром Горлина
  • дерматомиозит
  • синдром Блюма
  • синдром наследственного диспластического невуса
  • синдром Кокейна

2. Порфирии
3. Меланома и другие онкологические заболевания
4. Туберкулез
5. Гипертермия
6. Хронические заболевания в стадии декомпенсации
7. Инфекционные заболевания в острой стадии
8. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия.

Побочные эффекты

УФБ-терапии:

  • ожоги, зуд
  • обострение псориаза в виде реакции Кёбнера
  • конъюнктивит, кератит
  • фотостарение
  • Риск развития рака кожи (при большом количестве сеансов облучения, более 150).

ПУВА – терапии:

  • Связанные с приёмом фотосенсибилизатора внутрь(тошнота, рвота, головокружение, потливость)
  • Ожоги
  • Фототоксическая эритема
  • Зуд
  • ПУВА-боли (идиосинкразическая реакция)
  • Фолликулит
  • Катаракта 
  • Пигментация ногтей
  • Гипертрихоз лица
  • Активация герпеса
  • Повышения риска развития актинического кератоза, немеланомного рака кожи и меланомы( риск развития дозозависимый при большом количестве сеансов облучения, более 250)

Методики лечения

Применяются в основном 2 методики:

1. четырехразовое облучение в неделю (процедуры проводятся 2 дня подряд с 1-2 дневным перерывом);
2. трехразовое облучение в неделю.
Количество процедур 20-30 на курс лечения

Режим лечения и длительность зависит от ряда факторов:

  • Характера  заболевания
  • Стадии процесса
  • Наличия сопутствующей патологии
  • Особенностей предшествующего лечения
  • Фототипа 
  • Возможности применения комбинированной терапии 
  • Вида и дозы ультрафиолетового излучения
  • Дозы фотосенсибилизатора и его переносимости
  • Индивидуальной восприимчивости пациента и т.д.  

Поэтому характер и длительность терапии строго индивидуален и подбирается лечащим врачом!

Источники информации:

  • В.В.Владимиров
    Светотерапия в лечении кожных болезней
    (опубликовано: Les Nouvelles Esthetique, русское издание, Москва, 2003 г., №2, март-апрель)
  • Европейское руководство по лечению дерматологических болезней.
    Под редакцией А.Д.Кацамбаса, Т.М.Лотти.
  • Американский журнал дерматологии Stern, Robert S. "The Risk of Melanoma in Association With Long-Term Exposure to PUVA." Journal of the American Academy of Dermatology 44.5 May 2001: 755-761.