ПУВА-терапия
Во всём мире фототерапия сохраняет свои лидирующие позиции в лечении огромного количества кожных заболеваний благодаря своей высокой эффективности и безопасности, несмотря на появление новых лекарственных средств, биологических препаратов и различных методик. Фототерапия с успехом используется с 80-х гг. прошлого тысячелетия, в основе метода заложены природные принципы лечения. Но давность использования фототерапии отнюдь не снижает её привлекательность, а наоборот, с годами позволяя проанализировать все «за» и «против». В последнее время появляются новые разновидности, новые модификации данного метода, повышающие его клиническую эффективность, дающие возможность использования у беременных и детей.
Суть методики заключается в воздействии на кожу света определённой длины волны, с использованием фотосенсибилизатора(препарата усиливающего действие света) или без него.
В лечении кожных заболеваний чаще всего используются УФА и УФБ спектры ультрафиолетового излучения.
Проникающая способность того или иного вида излучения через кожу человека зависит от длины волны, что важно при назначении лечения кожных болезней, когда патологический процесс локализуется в различных слоях кожи. Так, например, средневолновые лучи (УФБ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА) — сосочкового и сетчатого слоев дермы, инфракрасные лучи, проходя через эпидермис и дерму, достигают подкожно-жировой клетчатки.
Глубина проникновения ультрафиолетовых, видимых и инфракрасных лучей через кожу человека.
Существует 4 вида фототерапии кожных болезней:
1) Узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;
Спектр излучения ультрафиолетовых ламп при лечении фототерапией УФБ-лучами узкого спектра 311 нм
Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обладают максимальным терапевтическим эффектом при минимальной эритемогенности.
Есть основания полагать, что со временем УФБ-терапия 311 нм полностью заменит СФТ, т. к. ее терапевтическая эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) превосходит таковую у СФТ.По мнению некоторых авторов УФБ терапия 311 нм сравнима с ПУВА-терапией. Лечение УФБ-лучами узкого спектра 311 нм показано при псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае, почесухе, розовом лишае, уремическом и других видах зуда, хронической крапивнице, акне, остром и хроническом лихеноидном лишае, эозинофильном пустулёзном фолликулите у пациентов со СПИДом, а также при солнечной крапивнице и полиморфном солнечном дерматозе.
Важно отметить наибольшую безопасность данного вида лечения, отсутствие приёма фотосенсибилизатора и возможность использования у детей и беременных.
2) Фотохимиотерапия (ПУВА)
Сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами.
Концепция ПУВА-терапии существует уже более 3 тысяч лет. Еще в Древнем Египте для лечения кожных болезней (в основном витилиго) применялся отвар плодов лекарственных растений (Ammi majus, Psoralea corylifolia), который вызывает повышенную чувствительность к солнечному свету.
Метод ПУВА (фотохимиотерапии) основан на сочетании воздействия УФА-спектра (длина волны 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на 365 нм) и фотосенсибилизаторов (псораленов).
Термин ПУВА слагается из начальных букв английского названия компонентов, входящих в основу этой терапии: Р-фотосенсибилизатор (псорален), UVA — длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей.
Для фотохимиотерапии применяются лампы со спектром излучения 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на длине волны 365 нм .
Лечение с применением ПУВА показано при псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае, витилиго, почесухе, лимфомах, парапсориазе, ихтиозе, бляшечной склеродермии, облысении.
ПУВА можно назначать в любой стадии псориаза, в том числе и прогрессирующей, а также при эритродермии. Важно отметить, что ПУВА является одним из методов лечения таких фотодерматозов, как солнечная крапивница, полиморфный солнечный дерматоз. Сочетанное применение УФА и фотосенсибилизаторов усиливает образование меланина в коже, что дает положительный эффект при лечении витилиго. В отличие от лечения псориаза и других кожных болезней, фотохимиотерапия витилиго проводится на эритемных дозах, длительное время и занимает от 6 до 12 месяцев.
Спектр излучения ультрафиолетовых ламп для фотохимиотерапии (ПУВА)
3) Фототерапия с применением длинноволнового ультрафиолетового облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.
Спектр излучения ультрафиолетовых ламп для УФА-1 фототерапии на длине волны 370 нм
Фототерапия УФА-1 лучами показана при атопическом дерматите (нейродермите), бляшечной склеродермии, красной волчанке. Применение ультрафиолета при лечении склеродермии и красной волчанки может вызвать недоумение, так как традиционно при данных заболеваниях инсоляция противопоказана. Однако научные достижения фотомедицины последних лет показали, что под иммуносупрессивным действием УФА-лучей 350-400 нм (селективный длинноволновый диапазон УФА-1) при данных заболеваниях проявляется терапевтический эффект.
Фототерапия УФА-1 излучением проводится высокими дозами УФА-лучей (без применения фотосенсибилизаторов) лампами с диапазоном волн 350-400 нм и максимумом эмиссии 370 нм.
4) Селективная фототерапия (СФТ)
Комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым ультрафиолетовым облучением (УФА).
Лечение селективной фототерапией показано при псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае, почесухе и других кожных болезнях.
Монотерапия с применением СФТ приводит к выраженному терапевтическому эффекту у 85-90% больных.
Механизм действия:
Ультрафиолетовое излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, идентичное для различных спектров ультрафиолета — в основном иммуносупрессивное.
Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты).
Ультрафиолетовые лучи оказывают влияние на:
- продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием;
- экспрессию молекул на клеточной поверхности;
- индукцию апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания;
- подавление патологической кератинизации, возможно, за счет репрессии генов;
- изменение биосинтеза и метаболизма простагландинов;
- усиление проницаемости клеточных мембран и выхода протеолитических ферментов, разрушающих клетки;
- увеличение продукции свободных радикалов или синглетного кислорода;
- иммуномодулирующий эффект связан с нормализацией клеточного звена иммунитета;
- воздействие на иммунокомпетентные клетки непосредственно в коже.
Ультрафиолетовые лучи поглощаются внутриклеточными хромофорами (в данном случае — это ДНК, расположенная в клеточном ядре). Абсорбция ультрафиолета нуклеотидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров. В настоящий момент неизвестно, как именно фотопродукты ДНК влияют на деление и созревание клеток. Однако УФ подавляет синтез ДНК, к примеру, избыточную продукцию ДНК в псориатических эпидермоцитах.
Как эпидермальные кератиноциты, так и лимфоциты кожи, могут являться мишенью для УФ-лучей. Иммуносупрессия, изменение экспрессии цитокинов и клеточного цикла — все эти факторы могут играть важную роль в объяснении терапевтического эффекта ультрафиолетового излучения.
Значительное влияние оказывает нервная система на течение кожных болезней.
В последнее время были проведены методологически корректные клинические исследования эффективности фототерапии у больных с депрессиями, в рамках которых были специально исключены из числа участников исследования больные с любой степенью сезонности депрессий. При этом было убедительно показано, что фототерапия эффективна и у больных с несезонными депрессиями и биполярным аффективным расстройством.
Противопоказания
1. Заболевания, связанные с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению:
- пигментная ксеродерма
- альбинизм
- красная волчанка
- синдром Горлина
- дерматомиозит
- синдром Блюма
- синдром наследственного диспластического невуса
- синдром Кокейна
2. Порфирии
3. Меланома и другие онкологические заболевания
4. Туберкулез
5. Гипертермия
6. Хронические заболевания в стадии декомпенсации
7. Инфекционные заболевания в острой стадии
8. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия.
Побочные эффекты
УФБ-терапии:
- ожоги, зуд
- обострение псориаза в виде реакции Кёбнера
- конъюнктивит, кератит
- фотостарение
- Риск развития рака кожи (при большом количестве сеансов облучения, более 150).
ПУВА – терапии:
- Связанные с приёмом фотосенсибилизатора внутрь(тошнота, рвота, головокружение, потливость)
- Ожоги
- Фототоксическая эритема
- Зуд
- ПУВА-боли (идиосинкразическая реакция)
- Фолликулит
- Катаракта
- Пигментация ногтей
- Гипертрихоз лица
- Активация герпеса
- Повышения риска развития актинического кератоза, немеланомного рака кожи и меланомы( риск развития дозозависимый при большом количестве сеансов облучения, более 250)
Методики лечения
Применяются в основном 2 методики:
1. четырехразовое облучение в неделю (процедуры проводятся 2 дня подряд с 1-2 дневным перерывом);
2. трехразовое облучение в неделю.
Количество процедур 20-30 на курс лечения
Режим лечения и длительность зависит от ряда факторов:
- Характера заболевания
- Стадии процесса
- Наличия сопутствующей патологии
- Особенностей предшествующего лечения
- Фототипа
- Возможности применения комбинированной терапии
- Вида и дозы ультрафиолетового излучения
- Дозы фотосенсибилизатора и его переносимости
- Индивидуальной восприимчивости пациента и т.д.
Поэтому характер и длительность терапии строго индивидуален и подбирается лечащим врачом!
Источники информации:
- В.В.Владимиров
Светотерапия в лечении кожных болезней
(опубликовано: Les Nouvelles Esthetique, русское издание, Москва, 2003 г., №2, март-апрель) - Европейское руководство по лечению дерматологических болезней.
Под редакцией А.Д.Кацамбаса, Т.М.Лотти. - Американский журнал дерматологии Stern, Robert S. «The Risk of Melanoma in Association With Long-Term Exposure to PUVA.» Journal of the American Academy of Dermatology 44.5 May 2001: 755-761.
Наш адрес:
- 344092, г. Ростов-на-Дону, ул.Евдокимова, 37«д» (район БСМП-2)
- 8 (863) 307-55-52
- praktikum-med@mail.ru
Документы
Общество с ограниченной ответственностью «ПрактикУМ».